[제1호 서식]

20  년도 건설폐기물처리 용역이행능력평가신청서

수 신 : 한국건설자원협회 회장

참 조 : 용역이행능력평가 담당자

제 목 : 20   년도 건설폐기물처리용역실적 신고서류 제출

『건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률』제14조의 규정에 의하여, 20   년도

당사의 건설폐기물처리 용역이행능력평가를 신청합니다.

허 가 번 호:

상          호 :

대    표    자 :                        (인)

사업자등록번호 :

처리시설소재지 :

- 작성자 부서 및 이름 :

- 직 통  전 화 번 호(팩스번호) :

- E-mail :

붙 임   1. 건설폐기물중간처리용역이행실적신고서(규칙 별지 제4호서식)

2. 건설폐기물중간처리 용역이행실적총괄표Ⅰ[관급(제2호서식)]

3. 건설폐기물중간처리 용역이행실적총괄표Ⅱ[사급(제3호서식)]

4. 순환골재 품질인증 확인서류

5. 순환골재판매내역서(규칙 별지 제6호서식)

6. 기술개발투자비 확인서(제5호서식)

7. 건설폐기물 중간처리업 허가증

8. 표창수상 및 제재처분 신고서(제6호서식)

9. 시설․장비, 기술능력의 현황표(제7호서식)

10. 환경오염방지시설 설치 확인서(제7-1호서식)

11. 환경오염방지를 위한 기술인력 보유 신고서(제7-2호서식)

12. 재무제표(대차대조표 및 손익계산서 등 포함)(제4호 서식)

본인은 본 서류를 제출함에 있어 동내용이 사실과 다름없음을 확인하며, 만약 건설

폐기물처리용역의 실적을 허위로 제출하였을 시에는 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

20   .     .     .

대표자 :                  (인)

작성부서 :

작 성 자 :                       (인)