[규칙 별지 제5호서식]

건설폐기물중간처리용역이행실적증명서
신청인	상 호					허가번호
	대표자					전화번호
	소재지
	증명서용도					제출처
건설폐기물 수집․운반용역 이행실적
용역명		계약일자		계약기간	건설폐기물의 종류	위탁량 (톤)	계약 금액 (천원)		기성실적		비고
									비율 (%)	실적 (천원)
건설폐기물중간처리용역이행실적
용역명			계약일자	계약기간	건설폐기물의 종류	위탁량 (톤)	계약금액 (천원)	기성실적			비고
								비율 (%)		실적 (천원)
「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제15조 제3항 및 동법 시행규칙 제6조제1호 가목에 따른 건설폐기물 처리용역 이행실적을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 한국건설자원협회 회장 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 발주기관(회사)명: (전화번호: ) 발주자: (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))