[협회 제15호 서식]

재생아스콘 직접생산 확인 및 실적증명서 발급 신청서
신청자	업 체 명				사업자등록번호
	대표자 성명				법인등록번호
	소재지	사무실			전화 번호	Tel.
		생산 사업장				Fax.
생산 책임자	성 명				연락처
재생 아스콘생산 현황	재생아스콘 생산시설 면적		㎡		재생아스콘생산 허가․신고종류			□ 중간처리업 □ 재활용신고
	전용파쇄기				전용운반차량
	생산형식		□ 가열방식 □ 상온방식		생산능력		㎥(톤)/일
	기술․인증현황		구분	명칭 및 기술범위				권리관계	유효기간
			신기술
			특허
			실용신안
			순환골재 품질인증
			기타 인증(KS, ISO)
위와 같이 재생아스콘 직접 생산확인․실적증명서 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
한국건설자원협회장 귀하

(앞  쪽)

[별표 1]

제 출 서 류

신 청 도 서	기 재 사 항
1. 생산시설관련	o 재생아스콘생산시설 배치도 및 공정도 o 재생아스콘생산설비의 구매 또는 설치 증빙서류(계약서, 세금계산서 등) o 산업재산권, 기술사용계약서 등 기술사용권에 대한 자료
2. 생산인력관련	o 생산인력(3개월 이내 평균) 4대보험 납부증명서 (1개이상 보험가입 증빙자료 확보) o 생산책임자 경력증명서 및 자격증
3. 생산실적관련	o 재생아스콘 공급량, 공급금액 등의 실적을 확인할 수 있는 서류 1식 (실적증명서, 공급계약서, 세금계산서합계표 등)
4. 구비서류	o 사업자 등록증 o 건설폐기물 중간처리업 허가관련 서류 1식