[제6호 서식]

20  년도 표창수상 및 제재처분 신고서

상 호						전화번호
대표자						허가번호
주사업장소재지
표창수상 실적
수여기관명			수상일자				수상명			비 고
부정당업체 제재처분 사실
기 관			처분일자				처분기간			비고
벌금·과태료 등 처분사실
구분		처분일자			관련법률 및 조항				처 분 내 용
위 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 대표자 : (인) 한국건설자원협회 회장 귀하
※ 구비서류 : 1. 국가기관, 지방자치단체, 환경부장관으로부터 받은 표창 사본 또는 인정 가능한 서류 2. 벌금 및 과태료 부과 기록이 포함된 허가증 사본 3. 국가기관, 지방자치단체, 정부투자기관 등으로부터 발급받은 부정당업체 제재처분 사실 확인서

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))