건설폐기물 성상판단 동의서
배출자 또는 설계업자			중간처리업자
1. 기관명 : 2. 주 소 : ☎ ( ) - 3. 대표자 : (서명 또는 인) 4. 법인등록번호 : - (담당자 및 H□P: )			1. 업체명 : 2. 소재지 : ☎ ( ) - 3. 대표자 : (서명 또는 인) 4. 법인등록번호 : - (담당자 및 H□P: )
용 역 명
배출장소
위의 건설폐기물처리 용역과 관련하여 아래의 기관에서 해당 건설폐기물에 대한 성상판단을 실시하는 것에 대하여 동의합니다. 20 년 월 일
성상판단 업무 수행자	기관명	한국건설자원협회
	대표자	박 하 준		법인등록번호	110221-0012533
	소재지	서울특별시 서초구 바우뫼로27길 2 일동제약빌딩 3층

[별지 제3호 서식]