환경오염방지시설 설치 확인서
신 청 인	상 호				허가번호
	대 표 자				전화번호
	주 소 (우 )
확인기관	기 관 명				담 당 자
	전화번호				직 급
「국토의계획 및 이용에 관한 법률」제36조제1항제1호가목에 해당하는 지역으로부터
시설구분		방지시설 유형		1킬로미터 이내에 처리시설이 위치한 경우		1킬로미터를 초과하여 처리시설이 위치한 경우
1. 중간처리 시설		가. 시설전체를 옥내화 한 경우
		나. 파쇄․분쇄시설 등 일부 시설만을 옥내화한 경우
		다. 폐기물 투입, 파쇄․분쇄 공정용 살수시설과 이송 시 분진 방지 덮개를 갖춘 경우
2.보관시설		가. 보관시설 전체를 두르는 높이10미터 이상의 방진벽을 갖춘 경우
		나. 비산먼지 발생을 방지할 수 있는 물을 뿌리는 시설을 갖춘 경우
		다. 폐기물의 흩날림을 방지할 수 있는 방진 덮개를 갖춘 경우
		라. 바닥포장을 갖춘 경우
		마. 지붕 덮개시설을 갖춘 경우
3. 세륜․세차시설		가. 세륜시설 및 세차시설을 모두 갖춘 경우
		나. 세륜시설, 세차시설 중 하나만 갖춘 경우
「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제6조제7호에 따른 주변환경의 오염 방지를 위한 시설설치 확인을 증명하여 주시기 바랍니다. 신청인 (서명 또는 인) 귀 하
위 사실을 증명합니다. 확인기관명 : (직인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[제7-1호 서식]